职工福音:株洲市三三一医院已率先实行按病种付费结算方式

  经常有患者在住院时会问医生:“我这病自己得出多少钱?”医生也很难满意回答,因为不确定的因素太多了:医保性质、年龄体质、病情、需要的检查用药……。现在好了,株洲市发改委、卫计委和人社局联合发文,公布了株洲市106个按病种收付费的病种收费标准 ,株洲市三三一医院已率先执行按病种付费结算方式。

  这种付费方式有什么好呢?

  第一、收费明朗。患者自付的费用分两部分:一部分是根据病种标准费用按比例支付的费用;另一部分是按规定列入“除外内容”的耗材及患者床位费超医保支付标准的部分,“除外内容”的耗材是十种内置材料,由医保限额支付,超出部分由患者自付。比如,急性ST段抬高心肌梗死的标准费用是27000元,自付比例是25%,该患者使用了两个9000元的支架,支架的医保支付限额为8000元/个,则患者的总费用是45000元,自付费用是27000元*25%+(9000元*2个-8000元*2个)=8750元;这种结算方式不仅无门槛费,还可以冲抵一次门槛费。 

  第二、患者自付比例低。以前株洲市这些病种都是执行的按项目收费,需要先支付门槛费,剩下的按比例分段自付,还需要使用的药品和检查是医保内的才能纳入报销费用。比如,同样是急性ST段抬高心肌梗死,总费用也是45000元,假设患者为第三次住院的退休人员(门槛费750元、分段计费比例为1-3万部分9.8%,3万以上6.3%),使用的药品和检查均为医保内的(因每种药品和检查项目的自付比例不同,大致可按自付20%的自付计算)则患者需要自付的费用为750+45000*20%+30000*9.8%+(45000*80%-30000)*6.3%=13068元,好复杂地计算出了大致费用。如果是在职人员第一次住院的话自付费用会更高,很明显,按病种付费的方式更经济合算。 

  第三、诊疗规范。按病种付费的病例是根据省卫计委制定的临床路径开展诊疗的,每个病种都有各自对应的路径,即标准诊疗操作流程。当然,按病种付费是针对某种指定疾病的付费,如果患者因为体质特殊、存在多种并发症、合并症需要治疗等原因,导致实际诊疗路径明显偏离规定临床路径等情况的,就不能执行按病种付费,具体可咨询相关治疗科室医生。 

  第四、包含病种多。涵盖了106个病种,很多常见病、多发病如急性阑尾炎、胆囊结石伴胆囊炎、泌尿系结石、慢性鼻窦炎、结节性甲状腺肿等都纳入了按病种结算。


(点击下载)按病种付费医保费用标准汇总表


株洲市城镇职工医保


一、住院手续办理:
  参保人凭《医保手册》、身份证、住院证到住院处交纳预付金后办理住院手续。在未办好医保手续前,按自费病人结算医疗费,并告知病人48小时内交医保手册到住院处。
二、参保职工住院起付标准:
  结算年度内第一次住院:普通在职和退休人员均为1500元,公务员为750元。
  结算年度内第二次住院:普通在职和退休人员均为750元,公务员为375元。
  一个结算年度内,参保人个人自付起付线标准累计金额超过3000元以上的,不再由个人负担。
三、参保职工住院报销分段比例:

分段金额

(除自付和起付线后)

分段支付比例

普通在职

普通退休

公务员在职

公务员退休

0-30000元

14%

9.8%

5%

3.5%

30001-100000元

9%

6.3%

3%

2%

100001-400000元

6%

6%

2%

2%


四、意外伤害情况
  无第三方责任原因所致的的意外伤害,需完整填写意外伤害审核表,填写内容包括受伤时间、地点和受伤原因等详细情况,并提供证明人的身份证复印件及联系电话、入院后3个工作日内将资料交医保科审批。
五、异地就医情况
  我院已实现全国异地就医联网结算,省内外职工医保和居民医保参保人员因异地安置退休、常住异地工作、长期异地居住或因病异地转诊的情况,可以在参保地医保经办机构备案,选择异地就医的地点和医院,带上全国统一标准的社保卡实行异地就医直接结算。具体办理流程可以查询http://si.12333.gov.cn或拨打人社保障服务热线12333或电话咨询参保地医保经办机构电话。
六、门诊、紧急抢救后转住院治疗或死亡的情况
  患者3天以内发生的与本次住院有关的医疗费用纳入住院费用结算,凭门诊收据经科室主任签字、医保科审核后纳入本次住院费用计算。
七、医疗保险基金不予支付的情形
  (一)自杀、自残的(精神病除外);
  (二)斗殴、酗酒、吸毒及犯罪或者治安违法行为所致伤病的;
  (三)交通事故、医疗事故等所致伤病的;
  (四)未经批准在非定点医疗机构就医的;
  (五)在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区进行治疗的;
  (六)属于工伤保险或者生育保险支付范围的;
  (七)其他按有关规定不予支付的情形。

株洲市城镇居民医保

一、住院手续办理:
  株洲市城镇职工住院办理流程与职工医保相同,但必须在首诊医院就医,未经首诊医院办理转诊转院手续而发生的住院医疗费用,医保不予支付。
  因急诊抢救就近直接到非首诊医院住院治疗的,48小时内携带急诊病历本、入院记录、手术记录和户口本或房产证明到首诊医院审核。未按规定办理转诊或登记手续的,其发生的住院医疗费用城镇居民医疗保险基金不予支付。
二、住院起付标准及报销比例:
  镇居民医疗保险费按年度缴纳,每年10月1日至12月31日为下一年度的城镇居民基本医疗保险的参(续)保、缴费期,从次年的1月1日起享受待遇。
  在一个保险年度内,第一次住院起付标准:学生儿童600元,非从业居民和老年居民为1200元;年度内二次及二次以上住院,按上述标准的50%计算。一个年度内多次住院的,累计起付标准以省级定点医疗机构最高起伏标准为限额。
  报销比例:剔除政策个人先自付部分和起伏标准自付后报销65%。在一个结算年度内累计最高支付限额为15万元(不含城乡居民大病保险)。
三、新生儿的居民保险政策
  对于出生后28天以内(含28天)及时参保缴费的新生儿,如果父母均按规定缴纳了城镇基本医疗保险费,其出生至参保时的住院医疗费,也可以纳入城镇居民基本医疗保险支付范围。
四、医疗保险基金不予支付的情形(同株洲市职工医保)
  (一)自杀、自残的(精神病除外);
  (二)斗殴、酗酒、吸毒及犯罪或者治安违法行为所致伤病的;
  (三)交通事故、医疗事故等所致伤病的;
  (四)未经批准在非定点医疗机构就医的;
  (五)在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区进行治疗的;
  (六)属于工伤保险或者生育保险支付范围的;
  (七)其他按有关规定不予支付的情形。

城乡居民医保

一、住院手续办理:
  参保人持医院开具的住院证及城乡居民医疗证、户口本、身份证,按规定交足住院押金,可办理入院手续。
二、住院起付标准及报销比例:
  参保年度内因病住院,在诊疗目录和用药目录等范围内的医疗费用按比例补偿。(各县、区起付标准和补偿比例不同)
三、报销流程:
  我院目前已开通了株洲市各县区(芦淞区、荷塘区、天元区、云龙区、石峰区、株洲县、醴陵市、攸县、茶陵县、炎陵县)的直补。直补地区参保人出院后带齐以下资料,到医院城乡居民医保补偿点办理补偿。
  1、本户城乡居民医疗证及复印件。
  2、户口薄、病人及户主的户口复印件和病人身份证复印件(不是病人本人领款的需要代办人的身份证复印件)。
  3、费用总清单、疾病诊断证明、出院小结。
  4、生育者须《准生证》、《出生证》或《婴儿死亡证明》复印件,葡萄胎、宫外孕须《结婚证》复印件,胎盘早剥等病理妊娠须《准生证》复印件,剖宫产(含协议的)须手术记录单复印件。

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