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城镇居民保险住院须知(2015年)
发表日期:2015-10-10 9:30:43 阅读数:2873 
城镇居民基本医疗保险待遇

1、参保人怎样办理入院手续及缴费
    参保人凭《医保手册》、身份证、住院证到住院处交纳一定数量的预付金后办理住院手续。《医保手册》、身份证入院48小时内交住院处的,根据株洲市医疗保险政策,本次住院视为全自费。意外伤害住院,需提供受伤经过、时间、地点等详细情况的申请表,加盖单位或社区公章,并提供证明人的身份证复印件及联系电话、入院时的门急诊病历,入院后3个工作日内将资料交医保科。

2、居民医保必须在首诊医院就医,未经首诊医院办理转诊转院手续而发生的住院医疗费用,基本医疗保险基金不予支付。因急诊抢救就近直接到非首诊医院住院治疗的,48小时内携带急诊病历本、入院记录、手术记录和户口本或房产证明到首诊医院审核。未按规定办理转诊或登记手续的,其发生的住院医疗费用城镇居民医疗保险基金不予支付。

3、门诊、紧急抢救后转住院治疗或死亡的,入院前三天发生的与本次住院有关的医疗费用可以记入本次住院费用结算,在入院后三个工作日内,凭门诊收据,科室主任签字后医保科审核后纳入本次住院费用计算,出院后不再受理。

4、《医保目录》中的乙类药品先自付一定比例,超出《药品目录》疾病限制范围用药,应视为全自费。出院时,根据病情需要带药出院,急性病一般不超过7天量,慢性病一般不超过15天量,品种数不得超过4个。

5、住院期间需做特殊检查的,如彩超、CT、MRI等个人先自付30%。基本医疗保险最高床位费支付标准为30元/床/日,超出部分由参保人个人支付。

6、在一个保险年度内,第一次住院住院起付标准:学生儿童600元,非从业居民和老年居民1200元;年度内二次及二次以上住院,学生儿童300元,非从业居民和老年居民为600元;年度内居民个人自负起付标准累计金额超过2400元以上的,都不再由个人负担。统筹内报销比例75%。

7、在一个保险年度内,学生儿童最高限额为15万元,非从业居民和老年居民最高限额为10万元。由学校或幼儿园统一组织参保的学生儿童从当年的9月1日至次年的8月31日,非从业人员和老年居民的结算年度为每年的1月1日至12月31日。

8、参保居民未享受生育保险补助且符合计划生育的生育费用,纳入城镇居民基本医疗保险基金支付范围。住院分娩,顺产补助500元,难产补助800元,剖宫产补助1000元。

9、城镇居民医疗保险费按年度缴纳。每年10月1日至12月31日为下一年度的城镇居民基本医疗保险的参(续)保、缴费期,从次年的1月1日起享受城镇居民基本医疗保险待遇。各类学校在每年秋季开学时,由学校代收医疗保险费。

10、医疗保险基金不予支付的情形
(一)自杀、自残的(精神病除外);
(二)斗殴、酗酒、吸毒及犯罪或者治安违法行为所致伤病的;
(三)交通事故、医疗事故等所致伤病的;
(四)未经批准在非定点医疗机构就医的;
(五)在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区进行治疗的;
(六)属于工伤保险或者生育保险支付范围的;
(七)其他按有关规定不予支付的情形。

11、城镇居民基本医疗保险实行首诊及转诊制度
高等院校学生统一在高校参保,统一由学校选定首诊医院与门诊统筹医疗机构;学生儿童统一在就读学校参保,由学生家长选择首诊医院;非从业居民、老年居民及非在校儿童在社区办理参保手续时,自愿选择首诊医院。
首诊医疗机构选定后,一个年度内不做变更。每年续保时,可以重新选择。

12、转诊转院以及探亲、休假医疗费报销规定
    探亲、休假等情况因急病在外地医院住院治疗的,先由患者垫付医疗费用,治疗终结90天内,持本人医疗保险手册、转诊转院审批表、出院诊断证明书原件及住院病历复印件、总费用明细清单、原始收据、患者本人身份证复印件等相关资料到市医保处按规定结算费用。其中属于探亲或休假的,应提供对方亲戚户口本复印件或社区出具的证明。
    参保人员因转诊以及探亲、休假等情况因急病在外地医院住院的医疗费用,先由个人自负20%,持相关资料到市医保处按规定结算。
    转诊至湘雅附一医院、附二医院、附三医院,湖南省人民医院、湖南省肿瘤医院、湖南省儿童医院的可直接与医院结算;转诊至市外其他医院的,医疗费用先自行垫付,治疗终结90天内,持本人医疗保险手册、转诊转院审批表、出院诊断证明书原件及住院病历复印件、总费用明细清单、原始收据、患者本人身份证复印件等相关资料到市医保处按规定结算费用到株洲市医保处报销。市医保处每周星期二办理审核结算。

13、新生儿的居民保险政策
对于出生后28天以内(含28天)及时参保缴费的新生儿,如果父母均按规定缴纳了城镇基本医疗保险费,其出生至参保时的住院医疗费,也可以纳入城镇居民基本医疗保险支付范围。
办理程序:携带户口本(新生儿必须上户)、父和母职工或居民基本医疗保险手册(农村合作医疗除外)、新生儿出生证明,株洲市医保处办理。

 
   
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