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城镇职工医保住院须知(2015年)
发表日期:2015-10-10 10:12:10 阅读数:7547 
城镇职工医
摘自省、市医保有关文件
 
一、医保病人怎样办理入院手续及缴费
    参保人凭《医保手册》、身份证、住院证到住院处交纳一定数量的预付金后办理住院手续。《医保手册》、身份证入院48小时内交住院处的,根据株洲市医疗保险政策,本次住院视为全自费。意外伤害住院,需提供受伤经过、时间、地点等详细情况的申请表,加盖单位或社区公章,并提供证明人的身份证复印件及联系电话、入院时的门急诊病历,入院后3个工作日内将资料交医保科。
 
二、医保住院病人需自付哪些医疗费
   医保住院病人应支付的费用包括三个方面:
  1、起付标准:株洲市参保人(在职、退休)年度内第一次住院为1500元;第二次及二次以上为750元。个人自负起付标准累计金额超过3000元以上的,不在由个人负担。
  2、政策自付:分为完全政策自付和部分政策自付:1)完全政策自付:是指基本医疗保险政策明确规定统筹基金不予支付的项目,如术后镇痛、陪人、空调及不在基本医疗药品目录范围内的药品等等。所有政策完全自付的项目均需病人或家属签字同意使用。2)部分政策自付是指特殊检查(如核磁、CT、彩超等),特殊治疗(如术中使用腔镜系列等)。3)乙类药品(自付5%-30%)、一次性医用材料、超标准床位费及超过最高支付限额放置内固定材料的费用(如心脏起搏器、人工股骨头、血管支架、钢板等)。
  3、比例自付:是指参保人实际的医疗费用减去起付标准费用和政策自付费用后,再根据分段自付比例计算出的个人自付费用。株洲市参保人按下列办法分段计算支付。
    起付标准以上-30000元,职工个人负担14%,退休工人负担9.8%;
          30001-80000元,职工个人负担9%,退休工人负担6.3%;
         80001-280000元,职工个人负担6%,退休工人负担6%。
 
三、哪些项目不属于基本医疗范围
   (一)自杀、自残的(精神病除外);
   (二)斗殴、酗酒、吸毒及犯罪或者治安违法行为所致伤病的;
   (三)交通事故、医疗事故等所致伤病的;
   (四)未经批准在非定点医疗机构就医的;
   (五)在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区进行治疗的;
   (六)属于工伤保险或者生育保险支付范围的;
   (七)其他按有关规定不予支付的情形。

四、门诊、紧急抢救后转住院治疗或死亡的,入院前三天发生的与本次住院有关的医疗费用可以记入本次住院费用结算,在入院后三个工作日内,凭门诊收据,科室主任签字后医保科审核后纳入本次住院费用计算,出院后不再受理。

五、《医保目录》中的乙类药品先自付一定比例,超出《药品目录》疾病限制范围用药,应视为全自费。出院时,根据病情需要带药出院,急性病一般不超过7天量,慢性病一般不超过15天量,品种数不得超过4个。

六、住院期间需做特殊检查的,如彩超、CT、MRI等个人先自付30%。基本医疗保险最高床位费支付标准为30元/床/日,超出部分由参保人个人支付。

七、参保人第一次住院费用未超过1500元的和年度内二次及二次以上住院费用未超过6750元的由参保人全自费。参保人住院经治疗后达到出院标准的,应办理出院,如因参保人个人原因拒绝出院的,以后发生的费用必须全自费。上、下午治疗时间不在院的,视为挂床,自动出院,费用自理。

八、参保人员因病情需要确需转诊转院治疗的,先由经治医师填申请表、专科主任审批,经医务科科长、主管院长签字同意,医保科盖章。转诊转院至市外住院治疗的,其住院费用先个人自负20%。余下部分再按基本医疗保险政策结算。未经医院同意,自行转诊的,费用全自费。
    转诊至湘雅附一医院、附二医院、附三医院,湖南省人民医院、湖南省肿瘤医院的可直接与医院结算;转诊至市外其他医院的,医疗费用先自行垫付,省外的出院6个月内,省内的出院3个月内携相关资料(本人医疗保险手册、转诊转院审批表、出院诊断证明书原件及住院病历复印件、总费用明细清单、原始收据等)到株洲市医保处报销。市医保处每周星期二办理审核结算。


 

 
   
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